事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047CCA8AA2891B98
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室で創部の処置をしている際に、サーフローの内筒が内部に収納された状態で状態でベッド上に置いた。処置終了後に片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C7ED126451BBE2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（指示受け忘れ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130F3C5C13E63BA0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日整形外科手術3例目に当該患者入室となった。右脛骨の手術であったが、インプラントが左脛骨用で準備してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15A4ED846C438CB5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、器械出し看護師にて前回挿入していたインプラントを持ち帰るために不潔野に落とした。外回り看護師は抜去され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B22B614561DE98A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨頚部骨折の器械が週末に搬入され担当以外の看護師が受けた。手術当日は手術日程変更があり確認できないまま滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4DB221096405DF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で四肢麻痺症状出現、血圧低下あり、緊急ＭＲＩに出棟することになった患者。当直医の診察後口答指示にてノルア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC5421DDC4D6734
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科、骨接合術で使用した業者貸出器械が１点紛失した。この手術は器械出しなしで実施された。当事者１は患者退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44121F927B5580E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時、母面会あり。直母へ行かれる。 子機モニタにつなぎかえ授乳室へ向かう。他患児もミルクを待っている状態で有...
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