事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02043FDE3DA225F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値でニカルジピンを開始した。ニカルジピンルートのクレンメが閉じており、約10分間投与されずにいた。他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033D04EF4A1E7CAE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVER術後の患者。術後、内服薬は院内処方へ切り替わり、看護師管理。前日、転入後に術前に内服していた持参薬を本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A3CB38BD19FBE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止に伴いラベル破棄できず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063D7C9053CC35AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4院内内服処方の一部が中止(リンデロン、ファモチジン)となった。本来はすべて中止処方を出し、再度処方し直す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0884DDC27E7CD808
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注0.1mg2mL8A+生理食塩液32mLを2mL/Hで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A08DD2271E1B230
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身の掻痒感のため4/6からフェキソフェナジン塩酸塩2錠/朝・夕で開始、患者管理していた。掻痒感のコントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7B9F8939BBAEBA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THA後の患者で気管支喘息の既往もあった。転棟前より内服は自己管理されていた。また、前日から発熱も認めていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB76AA3289BC2C4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/6に夕食後薬を配薬し、患者が自己にて内服すると言われたため患者に任せ、再度訪室した際には空袋を確認したため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFA5D67996B4129
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は今朝の抗生剤で終了し夕方の抗生剤は中止の指示が8:24に出た。夜勤の看護師は注射箱内に夕方の抗生剤があっ...