事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001D8DB386730E2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019AD07B69A944DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、日勤にて看護師より内服薬の説明を行い薬を手渡した。夕食後、夜勤担当の看護師が薬を内服したか確認のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F40CC0A004851E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0507B14E5A363CE8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2(朝・夕)とテネリア20mg(朝)を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A0C0A512393172
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月22日15時頃、応援業務にて超音波室の造影検査を実施した。造影エコー検査は2件連続して実施となり、1件目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A439093AA46F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/8夕食後、本人に夕食後薬を内服したか確認すると「間違えて朝分の薬も飲んでしまった」と報告あり。夕食後薬はフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064D6ECAD88B2141
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日術後の患者であり、本日抗凝固剤がナオタミンへ変更となっていた。自分で透析機械にナオタミンをセッティングする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079A801116C3B74D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3632D65F35D5A9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E05C5EAADDDF506
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PH精査入院の患者。12時頃ラシックス内服薬の中止指示と、実施入力中止指示が入っていたが、TODOと実施画面を...