事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1C44F4E8B557C6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/7 10時に主治医のオーダーでエルネオパのオーダーあり、取り揃え、混注まで終わり注射室に準備してあった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102674F4A6A0B1F1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理中。本人へ朝の内服薬を飲んだか確認すると、飲んだと。ベッドサイドの内服ポケットを確認すると朝食後薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16479341F768E7F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続する嘔気・嘔吐のため経口摂取不良でありCVポート部より24時間持続補液、嘔気軽減のためセレネースを持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16CEAA2088698ACC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
症候性てんかん、脊髄髄膜瘤、経口摂取困難、慢性再発性膀胱炎があり、急性肺炎のため11/1に入院となった患者。肺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5A565CA7206E5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当ではない看護師2名でNGチューブの胃泡音を確認し、指示薬を投与した。その後指示簿のクリックを行う時に、投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F04CF51532EB08F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸痛、動悸で循環器内科受診した患者が精査するが、精神的な影響が大きいと診断され、クエチアピン錠を内服し経過観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2023B81742AD1603
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチンは24時間以上の投与時は遮光することになっている。3/28の11時より24時間シスプラチンを投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27ED6F94F304C6CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/14術前からビーフリード内にヒューマリンを点注。8/15術後指示で『OPE後点注なし』『ソルデム3A内ヒュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A297C7736BFBBEF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目で鎮痛剤の希望があり、ロキソプロフェンを内服させた。その後、一般指示の術後1日目の指示がロピオン、ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3145B3719E81156A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い