事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00363219FC3D02AD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg／dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36489D0727B4B40C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はラシックス100ｍｇ+生食14ｍＬを持続投与していた。本日、10時に更新し12時に輸液チェックを行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A417D1ED4748AA5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩薬を持続投与中に、ボーラス投与を追加しようとした際に、5mg投与するところを投与量5mlとなるまでシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83BA6BEA082E1B54
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
個室の配膳車がまだ十分温まっていないと栄養スタッフより報告を受けた。この患者は個室であり、普段より配膳時間が少...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H999E7B7D839998C2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時のABG上K：6台、Naもやや低下傾向にあったため、メイン輸液をリハビックスK2号から10％光糖液200...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA5E583062EF6F9C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝固定インスリンあり。上席とダブルチェックして用意した。この時インスリン指示書の更新ではなかったため指示書は1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC66530D3C06D1438
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時よりビーフリード輸液１０００ｍＬ＋１０％塩化ナトリウム注２０ｍＬ２Ａを１２時間で投与の患者。１７時３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC95E9F4DCB3C582
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病でインスリンポンプを使用している患者。毎食前に糖質計算をしてから糖質と血糖値を入力しポンプから自動的...
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