事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05145F76BA69AE5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服時（10時の分）、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DBCCF4DA22D772
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると化学療法の8/9のソルデム3A輸液が終了しており、逆血が起こっている状態であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0CDB17A4C97741
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4人部屋のA・Cベッドに同年代で体格の似た患児が入院中。オペ後で左右上肢の違いがはあったが、シーネ固定とギプス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5F5FE2294917AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯で交換する点滴を準備し、７時の交換前に看護師にWチェックを依頼。PDAを使用し点滴交換したが、直後にWチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE595CF064E96EE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院患者に、他の入院患者の薬袋を渡した。患者と家族が帰宅後に、他患者の薬があることに気づき、病院に連絡した。渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H286BF0D86A5C7897
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の定時注射をセットする際に、ビーフリード輸液１Ｌのところにビーフリード輸液５００ｍＬをセットしまった。病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF031CCC5BC7E0D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aに対し、術当日8時に麻酔科より前投薬を単シロップに溶かして内服させるよう指示あり。 7時45分頃に前投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33C6396C9E828565
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションまで患者が来て名乗り、「昼食後の内服薬が欲しい」と言われた。他チームの患者だったため、担当チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6A03B1D07A6FA1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理の患者で、2人分の内服薬を実施画面を確認しながらセットした。うち1人の患者に薬を渡そうと訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6DFE1F08D799A8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤→深夜の勤務であった。患者Ａと患者Ｂは同室で有り、ベッドも隣（(3)と(2)）であった。患者Ａと患...
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