事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132A55E076F2C85E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産のためマグセント・ソルデム3A投与中の患者。 6/19日勤・長日勤で受け持っており、マグセント5ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219E6F8293F789EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフトリアキソンナトリウム静注を側管点滴３０分で時間通りに開始した。３０分後に訪室すると残り５０ｍｌ残っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB04D256A7AE048
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月28日のロング日勤から引き継いだ際には、点滴本体の流量は10ml/hであった。29日3時にソルデム1 50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312CB24809206E2C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PNS間では情報共有できており、当事者はワークシートにも補正ありとメモしていた。 投与時は休憩時間中でペアが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7E6E9073AC9E30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500ｍｌ＋ガスター20ｍｇ・2ｍｌ1A＋ノボリンR2単位を10時から18時まで投与予定の患者。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45B3BC0A031B93C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FD0E27DB14BA7B6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月5日にリハビリ目的にて入院。左下肢血腫と壊疽にて7月12日に血腫除去術を行う。8月12日胆嚢炎による熱発が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBA0AB7A8BCC12D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト50ｍｇ２A＋生食38ｍＬを0．8ｍＬ／ｈで投与中。9：05 夜勤者とダブルチェックで0．8ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A619DCC10EB01D9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服をWチェックしていたが、食事摂取が9時までかかり、その間他患者2人の処置をしている間に与薬を忘れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B7A7BDCCEE6AD94
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年６月３日１７：３０頃、１５：３０から末梢点滴の指示がある患者に左下腿に点滴を投与し、５時間で終了する...
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