事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026374D4CF25057D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/2深夜帯のスタッフより、CHDF用の5％ブドウ糖液の量が多いのではないかと指摘あり。 5％ブドウ糖液250...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4A602DE67213A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中。患者は食事直後であり、化学療法レジメンで１２：３０にグラニセトロンからパクリタキセルに交換のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1530C53B235458C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月８日日勤で薬剤師がつけた薬を確認した。６錠分３の薬が３錠分３でついていたことに気付かず夜勤の看護師が配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1688323A326E7082
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（薬剤取り違えと監査ミス） Ｈ３０年７月２３日(月)９時１５分当該者より、朝・夕一包化２８日分の薬で、朝の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2345FA05995BE1F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月16日15時頃、心窩部痛を訴える患者に医師がアセリオのオーダーを出した。医師から口頭指示でアセリオを投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24402ED001A3E959
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/20分の分薬中、ワーファリンが1錠余ることを分薬していた看護師が気づいた。10/19分の分薬を行った看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3897C86F89A765
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２４深夜帯で、受け持ち看護師が朝食後薬（フルスルチアミン錠２５ｍｇ １錠）が一包多いことを発見する。薬袋は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E87CF04D56B90EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８０歳代トタール術後６日目の患者。朝８時に朝食後薬を配薬し、内服を確認せずに退室。その後、訪室し本人から内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440DC37674D9EE3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌、肝転移、腎機能障害のある患者。持参薬であるカルナクリン錠、ナトリックス錠、メチコバール錠、レメロン錠の６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A22AEB21FAAE42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
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