事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFAC022DC9638D9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／28にTUR-BTのOPを施行した患者。OP後、夜勤者で16時に点滴確認した際には、ヴィーンD500mL＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E7473D411FDD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者（朝、夕は注入）。ミヤＢＭを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEBF0B16153D52A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明日退院の患者の退院処方がトレーニングを行っていないことに気がついた。日勤看護師と相談し、本日夕食後薬からBO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18053B07BDFF8373
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間の緊急入院。夜間入院のため点滴ラベルを発行し、病棟にある薬品だったため本人用で請求せず、自分で病棟の薬剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C413432D3FB4701
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Mg補充目的のため、朝・夕に1錠ずつ酸化マグネシウムを服用している患者。7／26 17時に 7／26夕分‐5日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D287DAED0E8EF6C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯（11：15）でアーチスト以外の循環器薬は内服再開と指示が入っていたが、夜勤（当事者）で内服薬のセットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H249D6792CA15FF3A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方のビソプロロールフマル酸塩錠（朝食後）が入院中は０．５錠だが退院処方は１錠になっていることに退院後に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F64D9C5690B45DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
いたみセンター定期通院されている患者様。カロナールとアコニンサンを処方されており、以前桂枝加朮附湯とブシ末も処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3230512EB0437EB3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎すべり症のOPE後の患者。 20時にアセリオ750mgの指示が出ていた。 当事者は、混注者として混注作業を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF23A88F72FC437
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食中、リプラス3号５００ｍＬの1日点滴4本を持続で実施中であった。食事開始に伴い点滴の量を減らし、不要な点滴...
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