事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0226C8454145A492
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E0FF316411A0D7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全治療のため入院中の患者。ラシックス注の定期投与が行われていたが、当日よりフロセミドの内服が開始となり、受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1389D9D8D2CD705E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴、内服による重複投与。１０／２０、自然分娩。胎盤用手剥離となったため点滴にてセフメタゾールＮａ静注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187B0A81B8C9C78C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ち看護師よりダブルチェック依頼され施行、パントールの指示が「メインに1Aずつ混注」との指示を見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A15B559807E1718
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両眼白内障に対して、３／２７左眼ＰＥＡ＋ＩＯＬ施行し自己管理にて術後点眼ガチフロ点眼、リンベタＰＦ点眼０．１を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B0DD5B1F35ECF7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に医師より投薬の指示変更があり、いくつかの薬剤が増量になっていた。電子カルテに記載されていたが、光電上では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6135B96BC843BBD1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緩和ケアチームとして痛みについて介入中。フェンタニルｉｖ６００μｇ／日、頓フェンタニル１時間分０．５ｍＬ早送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F84D81C5326CE40
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時、残数のみを確認し、夕食後の薬袋に入っている薬の内容を確認せず慌てて配薬した。勤務終了時に薬の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779EA8CCF1756951
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が食前の内服薬を重複して内服した。また、食後薬は１回分未内服であった。医師に報告し経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78AC50462524020F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと8／2‐ランソプラゾール15mgが夕食後に処方されていた。 8／4日勤帯でタケプロン30mgの注射のオ...
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