事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D546B275B98D0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏の患者に対し、必要時指示に従い、19時半にサイレース1Aのうち半量0.5Aを使用するため、施錠されていた師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D031CB533FD644
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化療センターにて入院患者用の抗がん剤調整を行った際、バイオハザードの袋に入れて運搬するのを忘れ、抗がん剤による...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22EBF395523362D3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/31、17時ごろ手術室で麻薬の補充交換を行った際に、処方箋と注射薬の残液と空アンプルの３点を一緒に持ち帰る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23740B4774F8FA71
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前分のフルイトランを白湯に溶き、コップに入れた状態で台の上に置いていた。朝食を取りに行こうと一旦病室を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25651ECB8BBCFA27
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緑内障にて入院中の患者。1/10に手術行い、手術後に血清点眼開始の指示があることに看護師Ａが気がつき、血清点眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262967607B36F11E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカムの過少投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD78E59FFE8D63
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LK疑いにて気管支鏡検査目的で入院された患者のドルミカムを取り添えようと注射カートからドルミカムを取り出した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E27F5BB2F1C4E30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背部異所性蒙古斑にて皮膚レーザー照射療法（Qスイッチレーザー）手術を施行。患者の入室前に麻酔医（研修医２年目）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A806FF7AA29162
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭手術を受けに手術に来棟された患者。患者は、まず入院病棟からカテーテル室に出棟し、検査終了後、直接手術室に来...
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