事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007B1921F86CD74E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方にてパンテチン、マグミットが各３錠／１日３回毎食後（１２／２１：夕食後開始）一包化で処方された。朝昼夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11903664BED68E10
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は、錠剤分包機から搬出された薬剤の監査を行っていた。多数の外来処方があったため、当事者２が補佐として２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C27DA1C43DB6F9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分包間違い調剤。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277621E93168B96E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アスピリン0.013ｇ ジピリダモール0.0104ｇ/1日2回 朝夕食後 ５日分の鑑査をする時に、分包紙にアス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E616D1D1E0B52E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガスコン１錠、アミティーザ１ＣＡ、センノシド１錠の一包化調剤の際、分包機から誤って１包だけセンノシドが２錠で出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H573C4E342B8B5117
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠４ｍｇを０．５錠を２包調剤するところ、４包調剤して、監査者も気付かず、患者様に渡った。患者様より、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EF6BB06D8480997
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6階一包化・自己管理の患者。4/21開始の定期処方A＋臨時処方B＋臨時処方Cあり。Bは定期処方と開始日が同じで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80867041C3B1FDC4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／26に調剤室での記載者が一包化調剤の鑑査中に、一包化内にあるはずの薬剤が無いことに気付かず、 鑑査を終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BA956DDA09C7175
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のダイアート2錠 2×朝・夕の処方が休薬となった。（注射剤で利尿剤投与のため）ダイアートは1包化されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA432E2B0D18F6F25
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジプレキサザイディス錠５ｍｇが３錠／１日３回毎食後３日分で処方された。他薬剤と併せて一包化臨時処方となっていた...
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