事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0661AA9C0E47AE2E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月1日 肺炎にて入院、抗生剤治療開始。TAZ/PIPC「1瓶(4.5g)」でオーダーするところを、誤って「1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223AE59D1A311891
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方の一包化の朝食直前のボグリボースが1包のみ1錠ではなく半錠が入っていたと病棟より病棟担当薬剤師に連絡あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2340F6946AD3C984
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォルテオ皮下注キット600μgが2キット処方されていたが、1キットしか取り揃えていなかったため、患者から1キ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B992F753F89934
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28からの定期処方1〜7のうち錠剤は一包化調剤となっていた。7のランソプラゾールも一包化に含まれていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3447FFD94416F6B2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
【係数調剤間違い】H30.7.12、病棟よりコートリル錠10mgが指示より多く調剤されている旨連絡があった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H359C83BA3E4338DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・酸化マグネシウムが1錠足りないことに気がついた。(9月23日の事象)(No.6823と同一事例)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C2375E00002EC2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/14遅番帯(17:30以降)に入院患者の持参薬をカート(1週間分)にセットするよう病棟より依頼あり。現物・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB7104BF0608F03
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方のケフラール1日3カプセル3日分(計9カプセル)必要なところ、1日分(3カプセル)だけしか病棟に払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C7F33DBB801C38E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠250mg 6錠・1日3回・6日分の処方で、全部で36錠必要なところ、26錠調剤した。鑑査で...