事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008461C35A42047E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009631E2CFF6B8D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成２７年１０月３日、患者Ａの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0097DE1B2146E315
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＮＰＤ留置後、帰室時ビーフリード輸液５００ｍｌが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後１時間後再度訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C1330C5F091605
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医（当事者）が8月5日から指示オーダにてクロピドグレル剤中止を指示したが、中止入力を行っていなかった。8月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D46876F9B78749C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、０時に時間４０ｍｌでオーダーのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8D91F135262A26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146A51BA3C6BA03B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/10手術予定で、8/3から術前中止薬バイアスピリン錠を中止する必要があったが、入院時の患者聞き取りで中止さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17342F8963A5FFF2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月２０日退院前診察時、退院処方（アズノール軟膏）が追加となった。 追加処方になったことが、歯科衛生士に主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210088CD2F94C5D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理評価日に、すべての薬の残量を確認した。患者は朝・昼・夕に薬を内服しており、患者がセットした薬剤を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2248B56EBB684348
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを６３ｍｌ／ｈで投与していたが、１時の時点で１時間分早く投与されていたため５０ｍｌ／...
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