事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9CDEC180A44478
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の検査でトリクロリールシロップ7.2mL 1日1回 3日分の処方がされた。疑義照会をしたところ検査前に服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43CBF4C0107FA516
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児においてアコアラン静注用2瓶・生理食塩液50mLの処方。疑義照会でアコアラン静注用は添付溶解液(注射用水)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56C296551231F579
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に患者が持参した薬を鑑別した。患者はノイロトロピンを服用中であったが持参した薬を鑑別した際、ノイロビタン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H658E5D81BA8CB3E9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)は急性胃腸炎で嘔気の強い患者に、吐き気止めの意図でナウゼリン坐剤を処方するため、電子カルテで処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B75A6392E905C30
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常フィルターを通さずに投与している薬をフィルターを通して側転から接続し投与した。薬剤部に連絡したところフィル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9C79B57CAD3D2C6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
オノンドライシロップ10%が1日3回毎食後60mgで処方された。1日2回の服用が一般的となっているため、Drへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB62F24338B7C05F1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室持参薬剤に、閉創前静脈注射指示のあるトラネキサム酸注1gがあった。手術経過から、閉創になるタイミングで、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB70AC9C1563E708F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アシクロビル250mg注射液を生食50mLに溶解して投与する指示を出したが、アシクロビルは100mL以上の溶液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE3197E4DACDBE8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児事例。フェキソフェナジンを1日2回処方するところを1日1回と処方した。薬剤師からの連絡で気付き変更した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8F169BED2A8A16A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛に対し頓用でブスコパン注20mg1mL1Aの点滴オーダが入り指示受けした。同日、一般指示に従い看護師2人に...