事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ACB39EB9057776
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの小児に対してアセトアミノフェン0.5gが必要なところ0.1gのみ処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127A2018291B9E7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシル塩酸塩小児用細粒240mg1日3回の処方。2歳で体重が8kg。小児では用量が多いので、疑義...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141787672EAD7145
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
神経内科でPT-INRコントロール中の患者様のワーファリンの処方を3mgから2mgに減量していたが、カルテ上で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505B23091BBCC2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のワーファリンが切れるため、6/2から持参薬と同じ2.0mgで処方を出した。実は5/21からワーファリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5DC8B3F36CC57A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PM植え込み後WF調整中の患者。6/15よりWF3.25mg開始となっていたが、処方は3.5mgであった。指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2161379AAD7D85B8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上肢切創の鎮痛のために処方したアセトアミノフェン200mgが1回量2錠のところ、倍の4錠で処方を出していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D5A4331674E974
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頓服処方イブプロフェン錠(100mg)3錠5回分疼痛時の処方。小児において1回量が多く、疑義照会したところ1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242626F2DF5EF342
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児において、カロナールシロップ400mg 1日3回の処方。12歳で体重35kgの患者。疑義照会をしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24877508FBEEAB00
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の処方で、アフタッチ口腔用貼付剤0錠口腔内貼付1日1回の処方。処方が同じ開始日で重複されていたので、医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H268B0D4373F4F5BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折疑いで救急搬送されてきた99歳の患者に対して、研修医がボルタレンサポ50mgの処方を行った。他看護...