事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01600C9BFDA5E94A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。11月27日23時頃より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017098258799FD14
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前胸部にVAC療法を行っている患者(持続吸引陰圧125mmHg)。勤務交代の時に機器チェックを行った際に、機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591E93982C1E7D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。(No.670...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084FB50CABAFDB8E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCC3D0973C2BE5E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顆上骨折にて骨接合術実施。患者入室〜麻酔導入を看護師A、麻酔科医師B(上席医師)、麻酔科医師C(研修医、麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C084B38379350DA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素再開忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103873783CF283D6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月23日、0時半頃に点滴交換のため、訪室した。PDA使用にて患者確認を行なった。ソルデム3A500mL、アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E38FD5934487D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年10月29日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FBCC41498FF135
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19E969D8ADFE9BDB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着状態での歩行リハビリを行う為、酸素・空気配管をそれぞれボンベへ接続して行った。リハビリ終了後、中...