事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0106C1BC768A953A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251E53C80C4FCE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045175F648367D62
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04633627987AB3C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0592917346F77EB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
連日手術件数が多く緊急手術もあり、さらに術式の変更など煩雑な状況が続いていて、手術遂行のために、器械室担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983B3F8AEEB9C8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師から申し送りを受けた際、NPPVの設定は確認したが加温加湿器の電源が入っているかは確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A03A661EBB6E548
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪化し、再挿管になった児。呼吸器を準備した際、換気モードを確認することができておらず、SIMVモード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE38BE229F99AAF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月15日1時32分、患者は心不全・狭心症に対する精査・加療目的で当院へ転院搬送された。転院時、患者は挿管され...
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