事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
133件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F2DF88B704ED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕ＰＩＣＣより基剤ヴィーンＤ輸液５００ｍｌを４０ｍｌ／時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B1F199C0C6CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F5A032C15F652
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454DB2DB61313EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047CCA8AA2891B98
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室で創部の処置をしている際に、サーフローの内筒が内部に収納された状態で状態でベッド上に置いた。処置終了後に片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C31AF3E5D8B47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１６の１９：３０肺炎、ＣＯＰＤ増悪のため経鼻酸素を０．５Ｌ／分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
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