事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B99249DA6DDB42
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2470D090B11D2F0F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では(1)メプチン・クロモグリク酸 1日2〜4回吸入、(2)パルミコート 1日2回吸入を行っていた患者。h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A6D4F9E8DE0B79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
吸入薬の指示受けをしていたが内容を確認せずに指示受けをし、指示と違う吸入薬が投与された(9月7日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A2F27E65A83C6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯受け持ち看護師が、吸入薬(ウルティブロ)の残数が1つ多いことを発見する。前日の日勤帯受け持ち看護師である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365E8DE2985037EC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息性咳嗽の症状コントロール目的で入院中の患者。日勤帯で12時・16時の吸入薬があったが、12時分実施後にネブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FA367B1DE302065
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月17日、午前中の患者状況についてのリーダーへの報告時に10時のアドエア250エアゾール120吸入が行われて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43D88E5F1DBC31E4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に中勤勤務者が内服薬を準備していた。その際に、10時に施行予定のパルミコートが残っており、無投薬が発覚し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE59702F9E5EF7A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
吸入薬の指示受けをしていたが内容を確認せずに指示受けをし、指示と違う吸入薬が投与された(9月7日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79745E333CFFF8AA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右甲状腺切除後、既往に喘息がある患者。1日4回ハンドネブライザーがオーダされており、日勤帯で2回実施している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79EB372C3C555EC5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬