事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41D86F0D75649502
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路結石患者に対してボルタレン座薬を処方したが、くすり引換券を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BEF932001A11516
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯、患者から腰痛の訴えありジクロフェナク坐薬を投与しようとしたところ、誤ってレシカルボン坐薬を投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DCD1B35DE42B421
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より高体温が持続しており発熱時坐薬を使用していた。 発熱時の処方はアセトアミノフェン坐薬 100ｍｇ 1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B8C5F6CDD0AFE3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陰嚢水腫の手術で外回り業務をしていた。手術中麻酔科医からアセトアミノフェン（坐）の１００ｍｇと２００ｍｇを手渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA204CA912612F0D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／７ 朝分のラミクタール未投与９：１５ 朝食後の薬袋よりラミクタール２５ｍｇ が１錠多く残っているのを他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB5E6BB7CAFAACCD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時５０分頃訪室し検温したところ４０．７℃と高熱あり、母と相談し座薬を挿入することとなる。指示を確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0E658D2DBDA5641
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ジクロフェナクNa坐剤を挿入してまもなく便とともに出てしまった。その後にもう一度ジクロフェナクNaを使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDD5D95A27A49E20
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
川崎病で本日退院となった男児。退院時に、院内処方の座薬を持ち帰りたいと希望があったために用意した。また、その時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC351E078FB2AB072
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛時ジクロフェナクナトリウム座薬50ｍｇと必要時指示、頓用処方が出ていたが、疼痛を訴えられ焦ってしまい、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEBDBDC48F7A859D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時投与の指示があったアセトアミノフェン１００ｍｇ１個挿入を実際は６時に実施予定であったが、９時まで投与を忘れ...
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