事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079A801116C3B74D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0867F4390A590847
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤フルカリック２号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが３０分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F056EB849472FDF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Aを側管より６時間で投与の指示あり、１１時頃８５ｍｌ/Hで手落としで開始。その後訪室した際、残量や速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101708CF95EC564B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E93963EA3F4992
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CTEPHに対してPEA後4日目の患者。ヘパリンを0.6ml/hで持続投与中。日勤者はヒューマリンRの流量を変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDA4EE85567DEC8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D45DFADC920EA49
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時、硫酸Ｍｇ２０ｍｌ入りの生理食塩液１００ｍｌを側管から開始予定であった。点滴をデバイスで認証、支柱に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F109DF67C0BA2B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/26腹膜炎で入院中の患者を準夜帯で受け持ちしていた。夕方、点滴を指示書で確認した際、22時更新のソリタ-T...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2023B81742AD1603
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチンは２４時間以上の投与時は遮光することになっている。３／２８の１１時より２４時間シスプラチンを投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B8F46183FDCC51
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時の指示で１４時のゾシンの側管点滴が予定されていたが、午後の点滴を準備した際に出し忘れており準備できていなか...
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