事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B8DF897989E545F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳転移検索のための造影MRI施行時、ガドビストを投与する予定だったが、間違ってプリモビストが投与された。投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF6B70350E995D17
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬にガナトンの内服指示があったが、配薬時に見落としてしまい内服していないことを同職者が発見し、内服忘れが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC90CA6B7C501B75
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCC、化学療法のため入院中。5?FU施行中、ナースコールあり訪室すると下着が濡れており、「漏れちゃってるみた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1B0D05B02F5AAEF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/12/14、左肺癌の診断にて胸腔鏡下左肺下葉切除術を施行。術前より内服していたリクシアナを2017/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5E46CD07FC4CE35
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時にソルデム3A輸液500mlを深夜勤務看護師が投与した。10時35分に訪室し、点滴が時間通りに落ちているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC0560C4FE4CEF77
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時40分にバイタル測定と機器チェックを行った際に、抗凝固剤が投与開始されていないことを発見する。