事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00474820C89CF75A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開+声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注50mg+生食50ml(1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0097DE1B2146E315
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ENPD留置後、帰室時ビーフリード輸液500mlが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後1時間後再度訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EE93A7C85AD33A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析回路の抗凝固薬コアヒビターが準備・セッティングされていないまま治療開始し、ファーストチェック者とセカンドチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D1180849ED5920
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。10時に抗生剤投与があったが、業務が重なり、自分では投与が不可能と判断。他看護師へ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F40CC0A004851E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0571F215A3F0A7ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A3CB38BD19FBE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止に伴いラベル破棄できず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C6304D482C0A67
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/5 23時30分実施予定であったメロペネム0.5g+生食キット100mlを実施し忘れた。翌朝8:30に他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8A251C069C731F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFIRI+RAM療法の患者 生食+ラムニスチンdiv.後、インフュージョンリアクションの経過観察目的で ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8A1A68AB8A5611
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・準夜帯での入院患者にタケプロン静注を投与し忘れた。(9月11日の事象)