事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
122件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001D8DB386730E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00363219FC3D02AD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg／dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FCA37683B8C9F7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食直前にトレシーバ２単位投与指示のある患者、自己注射にて投与のため食直前に訪室、点滴ラベルと注射薬剤を患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A989412DD8B623F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全のため入院加療中の患者。既往に糖尿病あり、３／１１朝よりランタスＸＲ注ソロスターの注射が始まった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC284710C920636
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル５００ｍｇ１カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8D91F135262A26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F291178777A90B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・生食４５ｍｌ、オキファスト１０ｍｇ ３Aグで全量４８ｍｌを１．０ｍｌ／Hで投与の指示を生食５０ｍｌ、オキファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11629534F0C702CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1615F65AA2EC8110
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右裂孔原性網膜剥離にて右硝子体手術予定の患者。出棟前にソセゴン注１５ｍｇ１ｍｌ１Ａ＋アタラックスＰ注２５ｍｇ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D010B353FB6E4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝食後に内服するプレタール、トラゼンタが１錠多く残っていることに気がつき、前日の朝食後薬の配薬忘...
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