事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032CCFBCCD67C75D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＰ前中止薬であるロトリガ粒状カプセル２ｇを見落としてしまったため、患者がＯＰ前日である７／２４まで服用してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1530C53B235458C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月８日日勤で薬剤師がつけた薬を確認した。６錠分３の薬が３錠分３でついていたことに気付かず夜勤の看護師が配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23740B4774F8FA71
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前分のフルイトランを白湯に溶き、コップに入れた状態で台の上に置いていた。朝食を取りに行こうと一旦病室を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D8ADD77DB747E6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８/１〜の定期処方にもともとメトホルミン塩酸塩錠250mgあり。2T:2×ＭＡ。 ８/１〜臨時処方にてメトホル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359C83BA3E4338DF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・酸化マグネシウムが1錠足りないことに気がついた。（9月23日の事象）（No.6823と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3600AE879D490439
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エンテロノンR 3包/７日分の処方であるにもかかわらず20包しか入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H368B8C4C4C633C44
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは日勤を担当していた。翌日の朝から内服指示のランソプラゾールが入った処方袋を受け取ったが、バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFAB992696A8D4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａは6/14術後303に入室。6/15の朝食後の内服準備をしていたところ、患者Ｂの内服薬が一緒に入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63C1594B6F46FCC3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、転院当日の患者へ転院時渡すものを確認。 屯用薬と持参薬が一緒になっている袋から全てを取り出し 屯用薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H687930E1520D7ACC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・6／26日勤帯で、内服変更＋追加処方があった。受け持ちNs．Aは16時までの勤務であり、16時までに薬が上が...
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