事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C32631E84B697F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
軽度新生児仮死、重度慢性呼吸不全で入院中の小児患者（1歳6ヶ月、9ｋｇ）に定期処方としてテレミンソフト坐剤が処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E0E25E98E9F77F1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン類似物質外用泡状スプレー臨時処方あり。ヘパリン類似物質油性クリームで調剤交付した。病棟看護師が気付き発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3292C286DD1B2073
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／2夜勤明けの薬剤師がビソノテープの規格を間違えて調剤。検薬でも発見されずに病棟で払い出されてしまった。 病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3424F2540794E83F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳科用ホスミシンのところタリビット点耳を用意してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47CAA8E3627C96E7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１が４／１６開始日のビーソフテンローション５０ｇ１本を調剤するところ、ヘパリン類似物質クリーム２５ｇ２本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4907657F6EA0E322
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回吸入量が、ブロムヘキシン塩酸塩吸入液2ｍLと生食3ｍLの合計5ｍLの処方だった。医師のオーダ上、外用・吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BEFAC6E7B28593E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルメトロン点眼0．1％のところ、思い込みでヒアレイン点眼で調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A87BA747A40BF2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤調整、電車遅延等で調剤室の人数が不足していた中で、病棟への払い出しが滞ってしまい、催促の電話にて急ぎの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H682F79878B8B8861
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入薬におけるラベルを1回5mLのところを1回2mLで印刷されており、訂正し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F71011C48797AB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンテベートローションを調剤するところ、誤ってアンテベート軟膏を調剤。
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