事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00307CC251F6FED1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6階東病棟に8階東病棟の患者様の輸液類が小型搬送器で配送されてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0394E28411FA723C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位違い調剤払い出し
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051D7BA91426E8D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
B型肝炎ワクチン接種のため来院。注射オーダがなかったため、医師にビームゲンであることのみ確認し薬剤一時渡伝票に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0661AA9C0E47AE2E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月1日 肺炎にて入院、抗生剤治療開始。TAZ/PIPC「1瓶(4.5g)」でオーダーするところを、誤って「1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5591BF612F895F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日直中、翌日使用分のタゾピペ配合静注用4.5g+生食2ポート×3回分をダブルチェックをして払いだした。翌日、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E9C73517DAC84
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/30 祭日の定期注射払い出し時に 薬剤師Aが生理食塩水2L 6本を監査し払い出すべきところ、 薬剤師Bが準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCEC9CEA48EF8B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時投与予定のシプロキサシンの準備の際、本来大塚糖液5 500mlと取り出すのを、同輸液の250mlを取り出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BC09DE22C9E8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬使用票の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129EF6091310AF06
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成29年11月16日14時頃、定期注射薬の追加分が多かったため調剤室から薬剤師Aが注射薬の鑑査にまわった。実...