事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1482C0823F7F4160
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析指示変更が不十分で抗凝固薬の初回量が自動で注入されなかった。 透析開始時の手順の【初回量の自動注入実施を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E645752FB6D1E3C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：50頃内服処方あり。22日夕から内服開始となっていた。指示受けの際、日付確認を怠っており内服薬到着の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31571C69C37951C8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月31日の処方よりプルゼニドが定期処方できておらず処方した。さらにチラーヂンが125μg処方としていたが実際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427DB412C4308BD0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複処方（持参薬）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6626363F32E3A6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月26日8時30分頃に患者Aの注射の化学療法のオーダがあり、薬剤師が準備を行った。患者Aがこの化学療法を行う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65361F2CAD627B41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止していた内服薬が2日間だけ継続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AA4B6884AC997B2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤投与が前医処方内容の倍量投与となっていた。具体的にはカルベジロールが10mgから20mgへ、エナラプリルが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E3E1112F60195C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別前のものの内服
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98168B87D4B45B96
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＦ申し込み医師から鎮痙剤オーダーがスポラミンで指示されていた。検査当日、患者からの問診票を確認ずると前立腺肥...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC26C3A4BA9EDC37
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/18臨時処方の塩化ナトリウム3包分3毎食後を主治医の許可もらい、2/14に電子カルテで修正を行った。 2/...
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