事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0FB16838A91479
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性イレウスで入院中の患者。絶食中、水分500ml/日と制限あり。8:00に情報収集で本日の10時からの点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEAEC11816DABBC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
HB(+)の患者が入院した時に(ヘブスブリン、ビームゲン)の処方箋が2枚あった 処方箋を持って薬局に外来看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D981FC181BCD449
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
すでに処方、投薬済みに薬剤の処方箋がカルテにもう1枚あった。処置室にて医師より処方箋が発見された。薬剤師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3161D3A2BE6A56EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を7365gで計算...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BBA8B2A1CEAD07B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
産後1日目の採血後、医師指示欄にフェルム処方の指示があったが、本人へ投薬されていなかった。 帝王切開術後1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C8C43A5A9E752AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方を鑑査している時に、処方箋の記述はアビリット50mgであったが、実際の薬はアビリット100mgであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84F68AC77213CFB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はニコランジルを服用していたが服用できなくなり中止となる。代わりにイソソルビドテープが開始となった。20日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4BFE07AC8748130
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋の紛失 午後5時前に病棟看護師より、輸血した「患者Aにフェルムを投薬したか」との確認の連絡がきた。 処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE22D76367E76510
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児において、メスチノン7mg 1日3回毎食後3日分の処方。体重14kgに対して1回用量で処方されたので医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8AE4A7FBCC0710A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師処方記載がカルテにされていない処方箋を手渡しされ、後で記載された医師指示と 処方箋の内容は違っていた。 ...