事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00307CC251F6FED1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6階東病棟に8階東病棟の患者様の輸液類が小型搬送器で配送されてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011DF19B4894D1F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM加療中の患者。6月27日12時台に「6/28ヨリ フェブリク増量、アクトス中止し、ジャヌビア開始。」という...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0226C8454145A492
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F40CC0A004851E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0430C488FBD9CF1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。6時半、9時、12時、15時、18時、21時にスタレボLの内服あり。23時30分にリーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D3D14E41DA0BE3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日朝食後から新しくネキシウムを内服するよう、処方が27日に出た。その処方箋が病棟に届き、ダブルチェックでセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0507B14E5A363CE8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2(朝・夕)とテネリア20mg(朝)を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05145F76BA69AE5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服時(10時の分)、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064714596361DEF9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、血糖測定にチームナースが血糖測定に回った。 その際、患者Aは検査に呼ばれ、外来に降りていたため測定出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064D6ECAD88B2141
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日術後の患者であり、本日抗凝固剤がナオタミンへ変更となっていた。自分で透析機械にナオタミンをセッティングする...