事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0591E93982C1E7D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。（No.670...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1064AD20E308C687
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水設定間違いによる除水引き残し（8月6日の事象）（No.6696 No.6704と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FF2E74FAE37F58
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は、週３回維持透析中の当該患者の当日担当だった。当該患者は通常４時間透析の予定だが、当日４．１ｋｇの体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EB237EFD289E9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は透析をしており、終了時注射にエポジンが処方されていた。病棟看護師との申し送り時にエポジンを確認し、患者フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6BFC88EF545395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＡＰ開始時に抗凝固ラインのクランプを開放していなかった。開始から２０分後ＩＰ閉塞のアラームが鳴り、事態に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F47DF41F19D2670
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。（No.670...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H342B9974499E912E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時車椅子で血液浄化室に入室。抗生剤が側管から流れていたため、クランプする。 10：30 透析開始時に、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4344DC58C3EE66A2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水量を3000ｍｌと入力するところ、2000ｍｌと入力されていた。（No.6696 No.6731と同一事...
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