事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
173件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0089AD6B8D4B9286
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿乏しく医師よりフロセミドIVの指示あり。1日3回の定期打ちで、そのうち1回が10時に投与するよう指示あるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F2DF88B704ED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕ＰＩＣＣより基剤ヴィーンＤ輸液５００ｍｌを４０ｍｌ／時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063D7C9053CC35AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／４院内内服処方の一部が中止（リンデロン、ファモチジン）となった。本来はすべて中止処方を出し、再度処方し直す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1C44F4E8B557C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／7 10時に主治医のオーダーでエルネオパのオーダーあり、取り揃え、混注まで終わり注射室に準備してあった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D13073FAC0409
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5, 7/6,7/7朝とACEiの内服をしていなかった。 少量から開始しており、患者には影響は認めなかった...
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