事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0E11334766DB3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、手術開始の準備を担当スタッフである外回り看護師A、器械出し看護師B、主治医、助手、麻酔科医がそれぞ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B1F199C0C6CF1C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A1C005791BB5CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了し、器械台上にあるガーゼを全て不潔にした。デグーゼガーゼを並べて10枚カウントし、1枚ずつ声に出しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F5A032C15F652
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04633627987AB3C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始約2時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCC3D0973C2BE5E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顆上骨折にて骨接合術実施。患者入室〜麻酔導入を看護師A、麻酔科医師B(上席医師)、麻酔科医師C(研修医、麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E11E40087889D11
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3D7E0159AB0831
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...