事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E46924BA748BAA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は重症症例で気管挿管されており、移動用ベンチレーターで呼吸管理されながら手術室に入室した。手術中は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239B5291CF34F33B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月2日10時頃救急外来にて患者対応中、4歳男児の採血と注射オーダーを医師から口頭指示で受け、他看護師が行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268B0D4373F4F5BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折疑いで救急搬送されてきた99歳の患者に対して、研修医がボルタレンサポ50ｍｇの処方を行った。他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F434DF8FAA605A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上に退院した患者Ａの名前が残ったまま、次の入院患者Ｂのバイタルサインを測定し、約１分程度患者Ａのカルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328877B993A8D0E8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分のビオスリーが配薬車に残っているのを準夜勤務者が始業時のダブルチェックで気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7041D565F172F400
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷、敗血症疑いの患者。抗菌薬を投与していたが、処方はあるがPIMSの継続忘れでクリンダマイシンの投与が2回さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84EC80130D175913
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖にて救急外来で処置をしていた患者に、セフトリアキソンの点滴を指示され、準備していた。指さし呼称を施行して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF679E11E819C8FE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の配薬ケースに曜日不明の朝分ワソランが入っており、いつの朝分ワソランが抜けていたか不明だった。 昼分内服チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF8BA4B707AEB473
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時CT帰室し、呼吸器装着時に加湿器電源を入れ忘れた。その後も確認不足で気づけず、次勤務者が17：40発見す...
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