事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0394E28411FA723C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位違い調剤払い出し
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A565BC55C574E2C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞にて入室中の患者。発熱を繰り返しており、炎症所見も高値な状態であるという理解はしていた。勤務開始時の情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8A251C069C731F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFIRI+RAM療法の患者 生食+ラムニスチンdiv.後、インフュージョンリアクションの経過観察目的で ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11485538CDFC790D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPAP導入時、処方圧をオート4?8cmH2Oのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの4?20cmH2Oのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11629534F0C702CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138EF791633134BF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ400mg20ml+生理食塩液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C61B5C7F23A83D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示の確認時、薬剤名の確認、氏名、日付確認はしたが、速度指示を見落とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F04CF51532EB08F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸痛、動悸で循環器内科受診した患者が精査するが、精神的な影響が大きいと診断され、クエチアピン錠を内服し経過観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23088490617E01F2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のダブルチェックを行ったが、ヘパリンを混注しなければいけなかったところ、混注せずに患者のところに行こうとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307B91DFB5F8479D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のための中止薬の休薬できず