事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3973410CF030E0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性SAHにより、血圧コントロールのためにニカルジピンを使用していた患者。安静度フリーであり、車椅子へ軽介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEB528C0340D9EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で入院中。既往に末期腎不全でHD患者。本日透析日。6時半頃血圧測定行いBp184/81mmHg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F6D87F9941F56F2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の未実施。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DB2DBE8F9E16E2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
K値の上昇がみられた患者に対し、GI療法に追加して、カルチコールとインスリン+50%糖液40ml希釈をIVとの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89ECA96A9EF06CE7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB70DD670C9AC7AF6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の与薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCAC442CB685ACD2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道がん術前化学療法中の方。日中は血管外漏洩見られず、順調に投与されていたが、勤務終了前に末梢を確認すると血管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC7393839183499C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、4/16入退院支援室で薬剤師の説明を受けたが、内服している薬を全て持参されておらず、帰宅後に電話で報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD816D46FC814606E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2、卵巣腫瘍に対して腹式単純子宮全摘出術、付属器摘出術、大網切除術を施行された患者である。 準夜帯の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE616A81A4C888B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録の指示を取りこぼし、主治医に投与するかを確認する前に薬剤を準備した。 申し送りにて、日勤リーダーが確認し、...