事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D2E794CD491505
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIよりアンカロン1mL/hで投与しており、PIMSコメント欄に、14時よりアンカロン0.5mL/hに減量の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A782E9A16C33EA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎の増悪のため緊急入院となった患者。緊急入院のため持参薬はなく、患者はお薬手帳を持参していた為、薬剤師はお薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF8A3A82A54E8AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯時間は終了したが点滴がなくなりそうであったため夜勤者への申し送りの後に輸液交換に行った。その際に輸液指定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59F9CDA6C05B23CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カンデサルタン錠8mgが9月26日より中止となっていたため、患者本人に内服していないことを確認すると内服したか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H606DAD8FE39A7EC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EB67AEF4E22B4E7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＶＣＴ装着され、気切し人工呼吸器装着中の患者。 ＭＴ挿入され、内服薬は看護師管理で経管より注入している。 ８／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9011FB5C13AE2879
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月13日腹腔鏡下低位前方切除術予定の患者。心房細動の既往があり、抗凝固剤を内服していたため、術前は内服中止し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE02123F9E6E21237
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PI紫のプレセデックスを指示にて１ｃｃ早送りするため、三方活栓に１ｃｃのシリンジを接続。シリンジ内に早送りする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE10AFAED84A1DDEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE25E89137680BB95
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クモ膜下出血手術後の患者。ビソノテープ４ｍｇを背部に貼用していることに気が付かず、交換時間10時に新しいテープ...
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