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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2771962CF8B4A484
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3402E20FACC5D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。 糖尿病既往で入院前は内服治療されていた。 誤嚥性肺炎のため絶飲食、内服中止となりD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C6BCF0ABE51F0B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔の手術前日に受け持ち看護師が、配薬カートに薬セット。麻酔科の指示では、飲水が6時まで可、術当日の朝の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F4CD790FC9FAFC3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49740595996C4CF2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者情報:透析終了後にストレプトマイシン+生食の筋肉注射がある患者で8/3に退院が決定していた。 8/2のリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D339FE9A8432D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55733DEF13D144BB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析をしており、今回うっ血性心不全で入院した患者。不眠のため、毎日眠前(通常は20時過ぎ)にトラゾドン塩酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60C6C098BE80080B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩のため入院され、糖尿病合併であるため血糖測定4検/日+固定打ち+スライディングスケールの指示がある患者がい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H789F99F300C86FB2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎にて入院。2型糖尿病あり、血糖測定を朝・昼・夕・眠前に測定している。眠前の血糖測定を実施後にラベルが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA97332DD56E2D50D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤担当看護師が2人ペアで行動していた。担当看護師Aが午前中に当日投与予定である薬剤をトレイに載せ準備。今回未...