事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA0F452A7D793CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターで心電図を監視中の患者で、心電図送信機の電池が切れて送信できず2時間程度心電図の記録ができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275DDAEE19E74C49
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師により、点滴ラインに薬剤を満たすところまで準備された状態で交代した。 KCLは急速投与により心停止の危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DAEE7E45DD5D9C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で呼吸状態が悪化傾向であった患者。9月8日(金)ガリウムシンチ撮影の予定であったが、夜間より呼吸状態が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F491587C6889997
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月18日SCUから転院された右放線冠梗塞の患者。転院後、心電図モニタの装着が必要であったため、看護師２人とモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H550BBAB3DB7E872E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：00頃 夜勤の受け持ち看護師から患者Aの申し送りを受け、日勤帯の受け持ち看護師Aが患者Aの身の回りの医療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57A3A36C57950D7D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８２歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として脊髄くも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96A083AC5AB62948
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧのグラフトを吻合する場面で、アオルタパンチ５ｍｍを出してしまった。アオルタパンチ５ｍｍを執刀医に渡した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C4431947B646248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術にてデモのカメラを業者立ち会いのもと使用していた。今回の手術では内視鏡カメラはほとんど使用せず、使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC0DE43A47C54BD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８２歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として、脊髄く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB02366716088F4F7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を使用中に廃液タンクの許容量を超えて吸引したため、廃液タンクからあふれた廃液が機器内部にある吸引...
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