事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEB528C0340D9EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で入院中。既往に末期腎不全でHD患者。本日透析日。6時半頃血圧測定行いBp184/81mmHg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2020D7375854388A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の薬の分薬時、ワーファリンは上がって来ておらず、忘れないように配薬ボックスに「ワーファリン」と書いた紙を入れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H232F0B099B9818C7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛骨骨折で入院中の患者。5月17日、内服C管理中でオーグメンチン毎食後に内服中。朝の内服を飲み忘れ14時に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2771962CF8B4A484
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C6BCF0ABE51F0B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔の手術前日に受け持ち看護師が、配薬カートに薬セット。麻酔科の指示では、飲水が6時まで可、術当日の朝の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A782E9A16C33EA7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の増悪のため緊急入院となった患者。緊急入院のため持参薬はなく、患者はお薬手帳を持参していた為、薬剤師はお薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D339FE9A8432D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55733DEF13D144BB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析をしており、今回うっ血性心不全で入院した患者。不眠のため、毎日眠前(通常は20時過ぎ)にトラゾドン塩酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59F9CDA6C05B23CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
カンデサルタン錠8mgが9月26日より中止となっていたため、患者本人に内服していないことを確認すると内服したか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H606DAD8FE39A7EC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与