事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F6D87F9941F56F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止指示の未実施。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF8A3A82A54E8AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯時間は終了したが点滴がなくなりそうであったため夜勤者への申し送りの後に輸液交換に行った。その際に輸液指定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DB2DBE8F9E16E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
K値の上昇がみられた患者に対し、GI療法に追加して、カルチコールとインスリン+50%糖液40ml希釈をIVとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4CD790FC9FAFC3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AEBA72C189308DF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EIS実施中、鎮静剤の影響で血圧低下が続いていた。10倍希釈エホチールを使用して、血圧コントロールをおこなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9011FB5C13AE2879
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月13日腹腔鏡下低位前方切除術予定の患者。心房細動の既往があり、抗凝固剤を内服していたため、術前は内服中止し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E6E6770B5DDF651
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬払い出し時にKCL注20mEqキットとニトログリセリン注２５ｍｇ／５０ｍＬシリンジを間違えて病棟に払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA97332DD56E2D50D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤担当看護師が2人ペアで行動していた。担当看護師Aが午前中に当日投与予定である薬剤をトレイに載せ準備。今回未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB75CF3F676CB2918
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数２９週０日、体重１０１４ｇ、日齢２９、人工呼吸器管理中、ＰＩダブル留置中のＡ児。新生児一過性糖尿病のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCAC442CB685ACD2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道がん術前化学療法中の方。日中は血管外漏洩見られず、順調に投与されていたが、勤務終了前に末梢を確認すると血管...
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