事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AD917025B93CA5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼に注射しないインスリン注射をに患者に渡してしまい、患者が自己注射してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28649A15FAEF6CBE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高エネルギー外傷後に入室した患者に「疼痛時 レペタン1管」と指示簿指示で主治医から指示があった。 しかしよく指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3402E20FACC5D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。 糖尿病既往で入院前は内服治療されていた。 誤嚥性肺炎のため絶飲食、内服中止となりD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49740595996C4CF2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者情報:透析終了後にストレプトマイシン+生食の筋肉注射がある患者で8/3に退院が決定していた。 8/2のリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60C6C098BE80080B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩のため入院され、糖尿病合併であるため血糖測定4検/日+固定打ち+スライディングスケールの指示がある患者がい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H789F99F300C86FB2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎にて入院。2型糖尿病あり、血糖測定を朝・昼・夕・眠前に測定している。眠前の血糖測定を実施後にラベルが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE530B9F0982F5135
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/5 朝7時に血糖測定し、他NSとダブルチェック後7時半に朝食が届いたため、食前に固定インスリン投与のある他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC19FC32099242BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
80代女性。左続発性股関節症のため、7/23に人工関節置換術(股)施行。術後硬膜外麻酔が挿入されており、持続的...