事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C51275407E4E59
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142E58DF069D7B05
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E807DCF5F251AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
チェンバー内が0mlになったため他看護師と薬剤をWチェックし、ソルデム6 200mlの中にミオコール1Aを混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31EC4835F47D3590
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
浣腸1.5mLを3回/日で実施中の児。浣腸をかける際、ネラトンカテーテルを浣腸液が流れず。確認するとカートに置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE2CB61AF0D175A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロチゾラム定期で使用していたが頓用に変更になったにも関わらず詰所管理の内服ボックスの内服薬を変更していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4813D3F2FA1BEE65
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定を食前、食後に実施していた。看護師Aは10時の血糖測定を実施しスケール指示があると思い、ノボラピッドを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F6353B6E0434BCE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺生検目的で予定入院の患者。泌尿器科外来窓口で、内服薬と薬手帳と持参薬同意書を預かり、入院決定時に内服薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CA5A9B63F84611C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者より透析患者へのCTコロノグラフィー検査オーダーあり。透析患者のオーダーを行う場合には通常撮影室への事前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62AFBDF6532B8CEE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸CT検査時に検査を円滑に実施するために鎮痙剤を使用する場合がある。その際の鎮痙剤指示は依頼医師が行っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5691D84AE1016DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
溢水で入室した患者が日勤帯の11時から、ECUM5時間予定で開始していた。16時に夜勤帯受け持ちが注射一覧を電...