事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DA528405FB636B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA0F452A7D793CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターで心電図を監視中の患者で、心電図送信機の電池が切れて送信できず2時間程度心電図の記録ができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED1F21AE24C361E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術、線維柱帯切開術の際、患者の不安が強くなり、局所麻酔のみでの手術続行が困難になった為、鎮静剤を併...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275DDAEE19E74C49
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師により、点滴ラインに薬剤を満たすところまで準備された状態で交代した。 KCLは急速投与により心停止の危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C45EAE631801D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5Lで使用中。オペ出しのためコットに酸素ボンベを準備しボンベのバルブをopenの方へ回し流量計を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DAEE7E45DD5D9C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で呼吸状態が悪化傾向であった患者。9月8日(金)ガリウムシンチ撮影の予定であったが、夜間より呼吸状態が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F491587C6889997
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月18日SCUから転院された右放線冠梗塞の患者。転院後、心電図モニタの装着が必要であったため、看護師２人とモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H550BBAB3DB7E872E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：00頃 夜勤の受け持ち看護師から患者Aの申し送りを受け、日勤帯の受け持ち看護師Aが患者Aの身の回りの医療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5665D264BCB1BB2C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大開頭手術の器械出しの準備を行っていた。 不潔野の看護師が大開頭コンテナを開け、器械出し看護師は検知カードの色...
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