事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C51275407E4E59
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C059919374CBEBB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参続行の指示有り。患者ベッドサイドには「鑑別報告書・持参薬確認表」のみで持参薬の残はなかった。当院処方に切り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3973410CF030E0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性SAHにより、血圧コントロールのためにニカルジピンを使用していた患者。安静度フリーであり、車椅子へ軽介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AD917025B93CA5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼に注射しないインスリン注射をに患者に渡してしまい、患者が自己注射してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142E58DF069D7B05
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A10726753A7CEA1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
シメチジン錠を調剤するところ、シンメトレル錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEB528C0340D9EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で入院中。既往に末期腎不全でHD患者。本日透析日。6時半頃血圧測定行いBp184/81mmHg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F6D87F9941F56F2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の未実施。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2020D7375854388A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の薬の分薬時、ワーファリンは上がって来ておらず、忘れないように配薬ボックスに「ワーファリン」と書いた紙を入れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2E794CD491505
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIよりアンカロン1mL/hで投与しており、PIMSコメント欄に、14時よりアンカロン0.5mL/hに減量の指...