事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C45EAE631801D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5Lで使用中。オペ出しのためコットに酸素ボンベを準備しボンベのバルブをopenの方へ回し流量計を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE2CB61AF0D175A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロチゾラム定期で使用していたが頓用に変更になったにも関わらず詰所管理の内服ボックスの内服薬を変更していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4813D3F2FA1BEE65
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定を食前、食後に実施していた。看護師Aは１０時の血糖測定を実施しスケール指示があると思い、ノボラピッドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49740595996C4CF2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者情報：透析終了後にストレプトマイシン＋生食の筋肉注射がある患者で8／3に退院が決定していた。 8／2のリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AEBA72C189308DF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EIS実施中、鎮静剤の影響で血圧低下が続いていた。10倍希釈エホチールを使用して、血圧コントロールをおこなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EB67AEF4E22B4E7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＶＣＴ装着され、気切し人工呼吸器装着中の患者。 ＭＴ挿入され、内服薬は看護師管理で経管より注入している。 ８／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAA062F853904626
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法センターでは、日替わりリーダーが、化学療法３日前に患者氏名、レジメン入力、採血の有無、化学療法ベッド予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAFE22F2F856C175
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後、ル‐メンよりの脱血不良がたびたび続き、生食ラインのクランプが開いていることに警報アラームで気づいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB408D9473DAA6B67
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院注射処方のアイオナール・ナトリウム注200mgのところ、ノーベルバール静注用250mgでSPDが取り揃えを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE616A81A4C888B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
記録の指示を取りこぼし、主治医に投与するかを確認する前に薬剤を準備した。 申し送りにて、日勤リーダーが確認し、...
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