事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A10726753A7CEA1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シメチジン錠を調剤するところ、シンメトレル錠を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34384C9BCB753DAF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフトリアキソンナトリウム点滴用1gバッグ1回2キット（2ｇ）1日2回の注射処方箋に対して誤って1回1キット調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3618352610822DC5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬量の入力間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4CA34E2A182A8E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正しくはオザグレルNa注射用40mgのところ、ヘパリンNa5千単位が調剤されており、監査を行った際に見落とし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44FDD7714DC55023
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸がんで入院の指示を出すときに、クリニカルパスの「持参薬手術前日まで続行」の指示コメントを、「タケルダ」中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64BA48F3FDA944E3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D99C2F419E006EA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレドミン12.5mg取り揃えるところをコントミン12.5ｍｇを取り揃えてしまい、検薬者が気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE53DF53CD150D9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aが持参薬の検薬を行い、分包された薬の数は数えたが、錠剤の内容までは確認するのを怠った。 薬剤師Bが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F418FFA8B8CAC54
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シナジス50mgのところ、100mgが入っていたと病棟より連絡あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E6E6770B5DDF651
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬払い出し時にKCL注20mEqキットとニトログリセリン注２５ｍｇ／５０ｍＬシリンジを間違えて病棟に払い出...
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