事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA528405FB636B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ED1F21AE24C361E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術、線維柱帯切開術の際、患者の不安が強くなり、局所麻酔のみでの手術続行が困難になった為、鎮静剤を併...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E021FD0E1D4099D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
A様、6歳、女児、睡眠時無呼吸症候群にて両側口蓋扁桃摘出術・アデノイド切除目的で入院の患者様。9月25日9時よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5665D264BCB1BB2C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大開頭手術の器械出しの準備を行っていた。 不潔野の看護師が大開頭コンテナを開け、器械出し看護師は検知カードの色...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57A3A36C57950D7D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として脊髄くも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C54994CD1239A88
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科付属品の紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7288CB182DD4A5FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が急性硬膜外血腫を発症し、全身麻酔下で緊急開頭血腫除去術が施行された。 外回り担当看護師は、術前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96A083AC5AB62948
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABGのグラフトを吻合する場面で、アオルタパンチ5mmを出してしまった。アオルタパンチ5mmを執刀医に渡した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C4431947B646248
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術にてデモのカメラを業者立ち会いのもと使用していた。今回の手術では内視鏡カメラはほとんど使用せず、使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA314387235E18AD2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
以前、業者から手術センターに持ち込まれ保管していた商品(体内用結紮クリップ4箱)を、医師から準備するように指示...