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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D99C2F419E006EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
トレドミン12.5mg取り揃えるところをコントミン12.5mgを取り揃えてしまい、検薬者が気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC0DE43A47C54BD8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として、脊髄く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DAEE7E45DD5D9C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎で呼吸状態が悪化傾向であった患者。9月8日(金)ガリウムシンチ撮影の予定であったが、夜間より呼吸状態が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ED1F21AE24C361E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術、線維柱帯切開術の際、患者の不安が強くなり、局所麻酔のみでの手術続行が困難になった為、鎮静剤を併...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE25E89137680BB95
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
クモ膜下出血手術後の患者。ビソノテープ4mgを背部に貼用していることに気が付かず、交換時間10時に新しいテープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA97332DD56E2D50D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤担当看護師が2人ペアで行動していた。担当看護師Aが午前中に当日投与予定である薬剤をトレイに載せ準備。今回未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7BA369B59D78FDF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは主治医(医師B)の上級医である医師Cよりエコー検査後、10:24ネオーラル内服開始、1日44mg=0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28649A15FAEF6CBE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高エネルギー外傷後に入室した患者に「疼痛時 レペタン1管」と指示簿指示で主治医から指示があった。 しかしよく指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEB528C0340D9EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で入院中。既往に末期腎不全でHD患者。本日透析日。6時半頃血圧測定行いBp184/81mmHg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31EC4835F47D3590
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
浣腸1.5mLを3回/日で実施中の児。浣腸をかける際、ネラトンカテーテルを浣腸液が流れず。確認するとカートに置...